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口座振替予定の銀行通帳
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口座振替予定の銀行通帳
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1人目の特別加入者
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氏名 フリガナ必須
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メイ
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事業の種類
粉じん作業に通算3年以上従事していますか?必須
主な作業内容を一つお選びください必須
振動工具を使用する作業に通算1年以上従事していますか?必須
主に使用する工具を一つお選びください必須
鉛を使用する作業に通算6か月以上従事していますか?必須
主な作業内容を一つお選びください必須
有機溶剤を使用する作業に通算6か月以上従事していますか?必須
主に使用している有機溶剤を一つお選びください必須
運転免許証(表)必須
運転免許証(裏)必須
2人目の特別加入者
氏名必須
氏名 フリガナ必須
セイ
メイ
生年月日必須
事業の種類
粉じん作業に通算3年以上従事していますか?必須
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振動工具を使用する作業に通算1年以上従事していますか?必須
主に使用する工具を一つお選びください必須
鉛を使用する作業に通算6か月以上従事していますか?必須
主な作業内容を一つお選びください必須
有機溶剤を使用する作業に通算6か月以上従事していますか?必須
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運転免許証(表)必須
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3人目の特別加入者
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氏名 フリガナ必須
セイ
メイ
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粉じん作業に通算3年以上従事していますか?必須
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振動工具を使用する作業に通算1年以上従事していますか?必須
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鉛を使用する作業に通算6か月以上従事していますか?必須
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有機溶剤を使用する作業に通算6か月以上従事していますか?必須
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4人目の特別加入者
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氏名 フリガナ必須
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振動工具を使用する作業に通算1年以上従事していますか?必須
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5人目の特別加入者
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